Merkez Sinir Sistemi Enfeksiyonları

Merkez sinir sistemi (MSS) enfeksiyonları, beyin ve omurilikte görülen enfeksiyonlar, çok hızlı tanı ve tedavi yaklaşımı gerektirir ve çoğu zaman tedavi ile tam düzelme sağlanabilir. Tedavinin gecikmesi veya tedavi edilmeme durumunda yüksek mortalite veya kalıcı nörolojik hasar söz konusu olabilir.

Merkez sinir sisteminin gerek anatomik gerekse immünolojik özellikleri başlangıçta enfeksiyona karşı koruyucu bir işlev gösterirler. Ancak bu koruyucu işlevin yetersiz kaldığı durumlarda infeksiyon meydana gelir. Bu durumda bütün bu koruyucu faktörlerin infeksiyonla savaşta MSS’yi güçsüz kılacağı da açıktır. Bu nedenlerle, MSS infeksiyonlarında erken tanı ve tedavi çok büyük önem taşımaktadır.

Belirti ve bulgular

Genel olarak MSS infeksiyonlarının 5 ana belirtisi vardır. Ancak asıl tutulan bölgenin özelliğine göre bu belirtilerin bir kısmı daha ön planda bir kısmı daha geri planda olabilir.

• Ateş
• Başağrısı/bulantı-kusma
• Ense sertliği ve meningeal iritasyon bulguları
• Mental durum değişikliği/kafa karışıklığı
• Fokal nörolojik bulgular/ epileptik nöbetler

MSS infeksiyonlarında görülebilen klinik tablolar

• Menenjit (meninkslerin iltihabı): Beyin ve omuriliği saran zarların iltihabında ateş ve halsizlik gibi genel infeksiyon belirtilerinin yanı sıra, şiddetli başağrısı, bulantı-kusma, ense sertliği ve diğer meningeal iritasyonun muayene bulguları ortaya çıkar. İlerleyen dönemde uyanıklık kusuru gelişebilir. Çok daha seyrek olarak epileptik nöbetler, fokal nörolojik bulgular, kranial sinir felçleri görülebilir.
• Ensefalit (beyin parenkiminin iltihabı): Fokal nörolojik bulgular, davranış değişikliği, epileptik nöbetler ve giderek artan uyanıklık kusuru sıktır. Yüksek ateş, başağrısı, bulantı, kusma olabilirse de ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları yoktur ya da geri plandadır.
• Apse (beyin parenkiminin çevresi sınırlandırılmış iltihabı): Fokal nörolojik bulgular, epileptik nöbetler, başağrısı, bulantı-kusma ve giderek artan uyanıklık kusuru olur. Ateş, olabilirse de ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları yoktur ya da geri plandadır. Epidural veya subdural ampiyem, infeksiyonun bu boşluklarda sınırlanmış şeklidir ve benzer bulgular verir.
• Vaskülit/filebit: (vasküler yapıların iltihabı): Genellikle menenjit komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Etkilenen vasküler yapıya göre ya arter tıkanma sendromları-iskemik inme ya da dural sinüs trombozuna (klinikte başağrısı, kafa içi basınç artışı sendromu) benzer tablolarla karşımıza gelir.

Akut bakteriyel (pürülan) menenjit

Akut bakteriyel menenjitler, dünyanın her bölgesinde, her yaşta görülebilen ve yaşamı tehdit eden ciddi infeksiyon hastalıklarının başında gelmektedir. Mortalite ve morbiditesi yüksektir. Özellikle çocukluk ve ileri yaşta pik insidansına ulaşmaktadır. En sık etkenlere karşı aşı geliştirilmesine karşın halen acil tanı ve tedavi yaklaşımı gerektiren bir durumdur. İnfeksiyon ajanı meninkslere genellikle hematojen yolla ulaşır. Daha seyrek olarak komşuluk yolu ile veya MSS koruyucu tabakasının bütünlüğünün bozulmasına bağlı olarak gelişebilir. Bakteriyel menenjit olasılığı düşünüldüğü anda ilaç tedavisine başlanmalıdır. Tedavi seçenekleri hastaya göre gözden geçirilmelidir. Hastanın yaşı, bağışıklık durumu, eşlik eden hastalıkları, kafa travması ve/veya cerrahi girişim öyküsü gibi özellikler tedavide seçilecek ilaçları belirleyici faktörlerdir. Bakteriyel menenjit şüphesi ve tanısı olan hastaların yatırılarak tedavi edilmesi, gereğinde yoğun bakım şartlarında izlenmesi esastır.

Serebral apse (Beyin apsesi)

Serebral apse hemen daima vücutta başka bölgedeki bir infeksiyon odağından kaynaklanır. Bunlar arasında birinci sırada paranazal sinüslerin ve kulak boşluklarının infeksiyonları gelir. Akciğer apseleri ve bronşiektazi de önemli bir grubu oluşturur. Bir diğer büyük grup da akut bakteriyel endokardit komplikasyonlarıdır.

Başlangıçta lokalize inflamatuvar eksüda, damarlarda septik trombozlar ve lökosit kümeleri gözlenir. Bölge hiperemiktir ve intertisyel ödem vardır. Henüz apse sınırlarının tam kesinleşmediği bu aşamaya serebrit adı da verilir. Daha sonra ortada nekrotik bir alan meydana gelir, çevresinde de fibroblastlar prolifere olarak kapsülü meydana getirirler; böylelikle apse sınırlanmış olur. Ama tedavi edilmezse apse genişleyebilir veya çevresinde yavru apseler oluşabilir. Eğer apse kolleksiyonu dura ile araknoid membran arasındaysa subdural ampiyem, dura ile kranium kemikleri arasında ise epidural apse adını alır. Subdural ampiyemle birlikte beynin venöz sinüslerinde septik trombüs de bulunabilir.

Serebrit aşamasında başağrısı, ateş, fokal nörolojik bulgular, epileptik nöbetler görülebilir. Sonra, geç serebrit döneminde, yavaş yavaş başağrısı şiddetlenir, bulantı kusma gibi kafa içi basınç artışı bulguları eklenir, ancak ateş gerileyebilir. Nöbetler görülebilir. Zamanla apsenin bulunduğu bölgeye göre değişebilen fokal nörolojik bulgular, papilla ödemi ve tedavi edilmezse şuur kapanabilir, serebral veya serebellar herniasyon gelişebilir ve hasta kaybedilebilir. Tanısı bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) görüntüleme ile konabilir.

Beyin abselerinin klasik tedavisi 6-8 hafta sürdürülen antibiyotik tedavisidir. Eğer medikal tedavi altında klinik tablo kötüleşirse stereotaktik veya açık cerrahi girişimle apse aspirasyonu gerekebilir. Yetersiz drene olmuş, multiloküle, medikal tedaviye yanıtsız veya soliter, yüzeyel, iyi sınırlanmış ve yabancı cisimle ilişkili apseler cerrahi eksizyon adayıdır.

MSS infeksiyonuna neden olabilen etkenler

Mycobacterium tuberculosis infeksiyonunun neden olduğu sistemik tüberküloz olgularının yaklaşık bir kısmında sinir sistemi tutulumu gelişir. Sinir sistemi tutulumunun en sık karşılaşılan şekli tüberküloz menenjitidir. Tüberküloz hastalığının en ağır komplikasyonudur. Daha seyrek olarak tüberkülomlarla parenkim tutulumu görülebilir. Nörosifiliz, etkeni treponema pallidum olan bir spiroket infeksiyonudur ve MSS’ni etkileyebilir. Bruselloz ülkemizde sık rastlanan bir hastalıktır. Genellikle pastörize edilmemiş süt ve süt ürünlerini tüketenlerde ya da hayvancılıkla ilgili işlerle uğraşan kişilerde rastlanır. Brusellozu olan hastaların bir bölümünde MSS tutulumu da görülebilir.

Mantarların pek çoğu sağlıklı kişilerde lokal küçük infeksiyonlar dışında infeksiyona yol açmaz. AIDS ve terapötik immünsupresyon yöntemlerinin yaygınlaşması ile mantarlara bağlı MSS infeksiyonlarının sıklığında önemli bir artış söz konusudur.

Herhangi bir infeksiyöz ajanın ortaya konmadığı menenjit tablolarına aseptik menenjit adı verilmiştir. İnfeksiyöz kökenli aseptik menenjit tabloları hemen hemen tamamen viral nedene bağlıdır. En sık etken enterovirüslerdir. Bunun dışında kabakulak virüsü ve herpes virüsler de aseptik menenjite yol açabilir. Viral aseptik menenjit son derece iyi seyirli bir klinik tablodur. Ensefalit, ateş, başağrısı, davranış ve uyanıklık bozukluğu ile giden MSS parenkiminin akut inflamasyonu olarak tanımlanabilir. Viral ensefalitlerden özellikle herpes ensefaliti en sık görülen sporadik ensefalittir ve dünyanın her bölgesinde, her yaşta ve her mevsimde görülebilir. Ağır nörolojik sekeller bırakabileceğinden ve tedavi edilebilir bir durum olduğundan dolayı acil nöroloji pratiğinde önemli bir yer tutar.

Kronik persistan viral infeksiyonlar (yavaş-virüs infeksiyonları)

Bazı viral infeksiyonlar sinir sistemine yerleştikten sonra çok uzun bir latent dönemin ardından hastalık belirtilerine yol açarlar. Önceleri dejeneratif hastalıklar arasında sayılan pek çok hastalığın aslında böyle bir kronik viral infeksiyon hastalığı olduğu anlaşılmıştır. Subakut Sklerozan Panensefalit (SSPE) kızamık infeksiyonundan yıllar sonra ortaya çıkan nadir, ancak ağır nörolojik yıkıma ve ölüme giden progresif seyirli bir hastalıktır. Prion hastalıkları (Bulaşıcı Spongiform Ensefalopatiler) önceleri nadir hastalıklar arasında sayılırken, ‘deli dana hastalığı’ (bovine spongiform encephalopathy) salgını ve bu hastalığın sığırlardan insanlara bulaşabileceği görülmüştür.