Spastisite ve Tedavisi

Spastisite, pasif harekete karşı gösterilen direnç demektir. İstemli hareket etmemizi sağlayan beyin veya omurilik hasarı sonucu gelişebilen çeşitli klinik özelliklerden biri olup, anormal olarak artmış kas tonusunudur. Beyinde inme gibi serebrovasküler olaylar, hemorajlar, tümörler, enfeksiyonlar, travma ve yaralanmalar ile ya da omurilik patolojilerinde spastisite görülebilir. Omurilik tam kesilerinde spastisitenin etkilediği kas grubu fleksörler, kısmi kesilerinde eğer vestibülospinal traktusa ait lifler sağlam kaldıysa spastisitenin etkilediği kas grubu ekstansör yönde olabilir.

Spastisite etkilenen ekstremiteye göre sınıflandırılabilir. Spastik kuadriparezide tüm ekstremiteler etkilenirken, spastik paraparezide alt ekstremiteler etkilenir. Spastik hemiparezide aynı taraftaki kol ve bacak etkilenirken, spastik monoparezide sadece bir uzuv etkilenir. Spastisite değerlendirmesinde eklem hareket açıklıkları, tonus yoğunluğu ölçümleri, Modifiye Ashworth Skalası, yürüme analizleri gibi yöntemler.

Spastisitenin negatif etkileri vardır. Bunlar hareket etmede güçlük, kişisel bakım, kıyafet değiştirme ve yemek yeme gibi günlük yaşamı etkileyen fonksiyonlarda başkalarına bağımlılık, oturma ve ayakta dururken anormal postür, buna bağlı olarak daha fazla enerji harcama, deformitelere neden olan kontraktürler, anksiyete, depresyon ve özgüven azalması gibi psikolojik problemler ve bası yaralarıdır.

Spastisitenin pozitif etkileri de vardır. Artmış tonus sayesinde hasta bacaklarını düz şekilde tutabilir ve bu sayede hastanın ağırlığı yer çekimine karşı koyabilir. Gövde ekstansörlerindeki artmış tonus yardımı ile hasta ayağa kalkabilir ve birkaç adım atabilir. Spastisite, kas kütlesinin ve kemik dansitesininin korunmasında da yardımcı olabilir.

Spastisite yönetiminde hedefler

Spastisite yönetiminde ilk amaç kas tonusunu azaltmaktır. Bunu takiben eklem hareket açıklığını arttırmak, fonksiyonları arttırmak, ağrı ve spazmı azaltmak, ortez kullanımını için uygunluğu arttırmak, kontraktür gelişimini engellemek ve kozmetik görünüşü iyileştirmektir.

İlaç tedavisi

Spastisitede vücut tonusunu azaltılmak için jeneralize spazmlarda oral ilaçların kullanımı düşünülebilir. Bu ilaçlar, omurilikte eksitatör nörotransmitterleri inhibe ederek ya da inhibitör nörotransmitterleri arttırarak etki ederler. Beyne de etki ettikleri için yan etkileri olabilir.

Spastisitede fizik tedavi ve etki mekanizmaları

Ağırlık aktarma: Otururken veya ayakta dururken ağırlık aktarma yöntemine gidilebilir. Tilt table uygulaması ile alt ekstremitelere germe uygulanarak inhibisyon(gevşeme) sağlanabilir.

Proprioseptif nöromusküler fasilitasyon (PNF) tekniklerinden kas-gevşe metodu kullanılarak inhibisyon elde edilebilir. Etki mekanizması otojenik inhibisyondur.

Uzun süreli pasif germe ile kas tonusu ve bunun beraberinde spastisite azalır. Etki mekanizması otojenik inhibisyondur.

Soğuk uygulama 20-40 dakika arası yapılınca sinir iletim hızı azalır ve kas iğciğinin uyarılma eşiği yükseltilip, duyarlılığı azaltılmış olur.

Johnstone basınç splinti, 20 dakika süre ile antispastik pozisyonda (otojenik inhinisyon) uygulanır.

Tetanik faradik stimülasyon, etki mekanizması (otojen inhibisyon).

Pozisyonlama, antispastik pozisyonlar spastisitenin inhibisyonunda etkili olmaktadır. Etki mekanizması (otojenik inhibisyon).

Vestibüler stimülasyonda, yavaş ve ritmik sallanma yöntemiyle uygulanır. İnhibitör karakterdeki retiküler formasyon (bulbus) uyarılarak kas tonusunda genel bir azalma meydana getirir.

Hippoterapi, at eşliğinde, atın hareketlerinden yararlanarak uygulanan bir tedavi şeklidir. Gövdede ritmik lateral fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri sayesinde gevşeme sağlanır.

Hidroterapi, su ile yapılan bu terapi sayesinde kas iğciği ve deri hassasiyetini azaltarak gama sisteminin aktivitesini azaltır. Böylelikle genel inhibisyon etkisi görülür.

Baş aşağı pozisyon, çocuklarda kullanılan bu yöntem başta karotid sinüs olmak üzere diğer baroreseptörleri de uyararak sempatik sinir siteminin inhibisyonunu sağlar. Böylelikle kas tonusu azalmış olur.

Vibrasyon uygulaması, antagonist kasın motor noktasından uygulanan vibrasyon ile antogonist kas iğciği uyarılır ve antagonist kas kasılır, spastik kas gevşer. Etki mekanizması resiprokal inhibisyondur.

Spastisitede algolojik tedavi

Tüm bu tekniklerin yanında bazı ilaç tedavileri ve botox uygulamaları da sık başvurulan tedavilerdir.Botoks, özellikle beyin felcinde ve serebral palsi hastalarında kaslarda meydana gelen spastisiteyi engelleyerek hastaların hareketlerinin kolaylaşmasını sağlar.

Spastisitede baclofen pompası

İntratekal Baklofen Pompası (ITB): Baklofengüçlü antispastik ilaçlardamn birisidir. Kan yoluyla verildiğinde beyne zor ulaştığından, doğrudan omuriliğe vermek daha uygundur. Bu nedenle intratekal yol seçilir. Omuriliğin etrafındaki intratekal aralığa bir kateter yerleştirilir. İlaç ciltaltına yerleştirilen bir pompadan bu şekilde verilir. Pompa 4-5 ayda bir doldurulmalıdır. Pompa takılmadan önce hastaya aynı yoldan tek bir enjeksiyon olarak ilaç verilerek test yapılır.

Nörocerrahi

Bundan sonraki rizotomy, nörotomy ve pallidotomi gibi tedaviler nöral dokuların spastisite yapıcı etkisini önlemek için cerrahi olarak müdahale edilen tedavilerdir (ablatif yöntemler).

Selektif dorsal rizotomy: Özellikle alt ekstremitede spastisitesi olan hastalarda uygulanır. Lomber (bel) bölgeden omurilik kanalı açılarak, olurilikten çıkan arka kök lifleri kesilerek yapılır. Sistoniye etkisi yoktur, ancak intratekel baklofen uygulamasının hem spastisiteye hem de distoniye etkisi vardır.

Selektif Nörotomi (Selektif fasikülotomi): Belli bir kas grubunda spastisite olduğunda medikal yöntemler başarısız olduğunda kullanılabilir. Amaç spastisite olan kasa giden sinir liflerini kesmektir.

Pallidotomi: Ağır spastisitesi olan kişilerde hastanın kontraktürlerini önlemek ve bakımını kolaylaştırmak için yapılır. Beyinde korpus pallidum bölgesine lezyon yapılmasıdır. Distonik bulguları fazla olan serebral palsi olan çocuklarda kullanılabilir.